Fragebogen Empfängnisverhütung

Liebe Patientin,
Wir beraten Sie gerne bei der Wahl der für Sie geeigneten Empfängnisverhütungsmethode. Dazu werden wir Ihnen einige Fragen stellen.
Mit dieser Unterlage können Sie sich optimal auf das Gespräch vorbereiten.
Bitte drucken Sie die Seite aus, notieren Ihre Antworten und bringen die Unterlage zur Gesprächsunterstützung mit.

Frage Bitte notieren Sie hier Ihre Antwort und bringen Ihre Notizen zum Besprechungstermin mit
Verwenden Sie zur Zeit ein Verhütungsmittel?  
Wenn ja, welches und wie lange?  
Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer derzeitigen Methode?  
Wie häufig haben Sie Ihre Regelblutung?  
Wann war Ihre letzte Regelblutung?  
Wie lange dauert Ihre Regelblutung an?  
Wie stark ist Ihre Regelblutung (stark, mittel, schwach, regelmäßig, unregelmäßig)?  
Haben Sie Schmerzen?  
Rauchen Sie (wenn ja, wie viel)?  
Wie groß sind Sie?  
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein (wenn ja, welche)?  
Was ist Ihr momentanes Gewicht?  
Besteht die Möglichkeit, dass Sie schwanger sind?  
Waren Sie schon einmal schwanger?  
Haben Sie schon ein Kind geboren?  
Gibt es ernsthafte Erkrankungen in Ihrer Familie, wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Thrombose, Brust/Gebärmutterhalskrebs, Fettstoffwechselstörungen?  
Leiden Sie zur Zeit an einer Erkrankung oder haben Beschwerden?  
Haben Sie einen festen Partner?  
Haben Sie regelmäßig Geschlechtsverkehr?  
Haben Sie einen regelmäßigen Tagesablauf?  
Leiden Sie häufig unter Erbrechen oder Durchfall?  
Welche Fragen haben Sie an uns?