Fragebogen zu Wechseljahrbeschwerden

A. Stärke der Beschwerden
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Ich leide unter keine leicht mittel stark
Hitzewallungen, Schwitzen (Aufsteigende Hitze, Schweißausbruch)        
Herzbeschwerden (Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern, Herzbeklemmungen)        
Schlafstörungen (Einschlaf-, Durchschlafprobleme)        
Gelenk- und Muskelbeschwerden (Gelenkschmerzen, Rheuma-ähnliche Beschwerden)        
Depressive Verstimmungen (Mutlosigkeit, Traurigkeit, Weinerlichkeit, Antriebslosigkeit, Stimmungschwankungen)        
Reizbarkeit (Nervosität, innere Anspannung, Aggressivität)        
Ängstlichkeit (innere Unruhe, Panik)        
Körperliche und geistige Erschöpfung (Minderung der Leistungsfähigkeit, der Gedächtnisleistung, Konzentrationsschwäche, Vergesslichkeit)        
Sexualprobleme (Veränderung des sexuellen Verlangens, der sexuellen Betätigung und Befriedigung)        
Harnwegsbeschwerden Beschwerden beim Wasserlassen, häufiger Harndrang, unwillkürlicher Harnabgang, Harnwegsinfektionen)        
Trockenheit der Scheide (Trockenheitsgefühl oder Brennen der Scheide, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr)        
Brustspannen/-schmerzen        

B. Folgende Erkrankungen sind/waren bei mir bekannt:

Erkrankungen Bitte ankreuzen
Bluthochdruck  
Diabetes  
Erhöhte Fettwerte  
Lebererkrankung  
Migräne  
Osteoporose  
Herzinfarkt  
Schlaganfall  
Bildung eines Blutgerinnsels  
Brustkrebs  
Gebärmutterkrebs  
Andere Erkrankungen  

C. Welche der folgenden Erkrankungen sind in Ihrer Familie aufgetreten?

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Brustkrebs  
Osteoporose  

D. Zu den Lebensumständen

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Rauchen Sie?  
Treiben Sie regelmäßig Sport?  
Gehen Sie regelmäßig zur Vorsorge-Untersuchung  

Persönliche Angaben

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Alter  
Größe  
Gewicht